INTRA AORTIC BALLON PUMP

(IABP)

Definisi

Intra aortic Ballon Pump (IABP) adalah alat bantu jantung mekanikal yang berguna untuk membantu mengatasi masalah sirkulasi pasien.IABP membantu pasien dengan menurunkan tahanan pada saat ejeksi ventrikel kiri dan meningkatkan sirkulasi koroner dan sirkulasi sistemik(Gloria Oblouk Darovic,Hemodinamic Monitoring).

Kateter masuk kedalam aorta melalui arteri femoralis sampai ke bagian distal arteri subklavia sinistra ( ± 1cm dibawah A.supklavia sinistra ).Sedangkan bagian bawah dari IABP berada diatas arteri renalis.Di dibagian ujung ballon dihubungkan dengan mesin IABP yang bisa ditrigger dengan menggunakan gelombang EKG dan gelombang tekanan erteri(pressure). Ballon akan inflate(mengembang) pada saat distolik  dan deflate pada saat sistolik  menyesuaikan fase siklus jantung.

            Balon mengembang pada fase distolik sehingga akan meningkatkan tekanan diastolik aorta labih tinggi dari tekanan sistolik.Dengan  meningkatnya tekanan diastolic akan meningkatkan sirkulasi ke koroner dan serebral karena 75% - 80% perfusi koroner terjadi pada saat fase diastolic.Pada fase ini juga mungkinkan terjadinya peningkatan ukuran arteri kolateral koroner.Begitu pula sebaliknya pada fase ini juga akan meningkatkan sirkulasi ke renal dan mesenterika serta  aliran sistemik secara umum.Inflasi balon terjadi pada puncak gelombang T sampai gelombang R berikutnya.

             Deflasi balon tejadi pada saat akhir isovolumetrik kontraksi( sesaat sebelum  terbukanya katup aorta.Deflasi terjadi bertepatan dengan gelombang R sampai puncak gelombang T.Pada saat deflasi terjadi vakum di intraaorta  dimana akan menurunkan tekanan akhir diastolic aorta dibawah tekanan diastolic pasien.

Manfaat IABP pada fase ini :

1.       Menurunkan tahanan pada saat pembukaan katup aorta dan ejeksi ventrikel kiri ( menurunkan afterload ).

2.       Menurunkan kerja jantung dan konsumsi oksigen.

3.       Meningkatkan stroke volume dan kardiak output.

4.       Menurunkan preload ventrikel kiri ( ↓ PWP ).

Indikasi

1.       Sebagai jembatan terapi reperfusi pasien dengan kardiogenik shock.

2.       UAP

3.       Sebagai jembatan pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi ( akut VSD,mitral regurgitasi ).

4.       Suport pada perioperatif pasien dengan resiko tinggi.

5.       Weaning CPB

6.       Suport pasien yang  dilakukan tindakan angiografi dan PTCA  yang mepunyai resiko tinggi ( multiple vessel dease).

7.       Recurrent postinfarktion angina.

Kontra Indikasi(absolute)

1.       Aortic regurgitasi

2.       Aneurisma torak atau abdomen

3.       End stage disease

4.       Severe koagulopati

5.       Diseksi aneurisma aorta

6.       Brain death

Kontra Indikasi( relative )

-          Severe aorta atau femoral ateroslerosis.

-          Penyakit vaskuler perifer yang simtomatik

Tehnik pemasangan kateter IABP

Pada tahun 1969 pemasangan hanya bisa  dilakukan dengan tehnik pembedahan,namun di tahun 1980  tahnik pemasangan dengan  perkutaneus sudah dapat dilakukan.Dan pemasangan oleh operator yang berpengalaman dapat dilakukan di ruang kateterisasi atau di ruang intensif  dalam waktu yang relative singkat.

Gelombang arteri pada IABP

Efek pompa balon IABP terhadap gelombang arteri secara dramatic akan berubah dari gambaran normal dimana sesuai dengan gelombang sistolik dan gelombang diastolik.

Di bawah ini bentuk gelombang :

      A Puncak gelombang pertama adalah normal peak sistolik pressure

      B Gelombang ang terjadi pada saat penutupan katup aorta yang berbentuk V .

   C Gelombang yang terbentuk pada saat inflasi balon disebut juga diatolik augmentasi atau peak diastolic pressure(PDP).

Secara normal gelombang ini lebih tinggi daripada tekanan sistolik.dengan demikian akan berguna untuk meningkatkan sirkulasi koroner dan sistemik.Pada keadaan dimana tekanan PDP yang sama atau bahkan lebih rendah dari tekanan sistolik menunjukkan tidak optimalnya fungsi IABP.Keadaan ini mungkin terjadi pada kondisi : stroke volume yang tinggi atau terlalu rendah,posisi balon yang terlalu rendah dari oarta,inflasi volume balon yang tidak adekuat(terlalu kecil) dan inflasi balon yang terlambat.Penanganan pada masalah ini antara lain dengan memberikan volume yang adekuat atau mengganti ukuran balon yang sesuai dengan ukuran pasien.

D Gelombang yang terjadi pada saat deflasi balon sebelum sistol berikutnya dan berbentuk V .Deflasi balon akan mengurangi atau menurunkan  tekanan end diastolic sekitar 15 mmHg dan pada akhirnya tekanan sistolik 5 sampai 10 mmHg.

A

B

C

D

Triger IABP

Komputer dalam IABP membutuhkan sinyal fisiologis dari pasien yang disebut trigger yang digunakan sebagai indicator dimulainya siklus jantung dan juga memperkirakan panjang R-R interval.sistem pneumatic kemudian memperkirakan inflat dan deflet balon yang singkron dengan siklus jantung.Ada dua prinsip trigger Pada IABP yaitu EKG dan gelombang tekanan arteri.

Triger EKG

Lead EKG dihubungkan dan dianalisa oleh computer IABP,pemilihan gelombang EKG adalah yang mempunyai gelombang R yang lebih tinggi dari gelombang P ataupun gelombang T baik defleksi ke atas atau kebawah.Secara otomatis balon akan deflasi sinkron dengan gelombang R.Dengan kata lain deflasi balon terjadi pada periode gelombang R sampai kira –kira puncak gelombang T.Dan balon inflasi terjadi pada periode puncak gelombang T sampai komlpek QRS berikutnya.

Triger gelombang tekanan arteri

Triger ini digunakan ketika gelombang EKG tidak memungkinkan misal terjadi artefak,pada saat operasi dimana menganggu sinyal gelombang EKG.Pada pengunaan dengan trigger ini untuk mendapatkan hasil yang baik diperluakan minimal tekanan arteri 40 mmHg.Walaupun demikian sudah banyak alat IABP yang bisa digunakan degan tekanan arteri yang lebih rendah.

Timing

Waktu inflasi dan deflasi yang tepat akan menghasilkan bantuan yang maksimal untuk meningkatkan haemodinamik dan aliran sirkulasi koroner.

Phase Inflasi                                                            

Terjadi pada puncak gelombang T  sampai permulaan komplek QRS berikutnya.

Manfaat :

-          Meningkatkan sirkulasi koroner

-          Meningkatkan sirkulasi sistemik

-          Meningktkan sirkulasi serebral

-          Meningkatkan aliran darah kolateral  miokardial

Phase Deflasi

Terjadi dari gelombang R sampai puncak gelombang T

Manfaat :

-          Menurunkan afterload

-          Menurunkan preload ( PWP )

-          Menurunkan kerja jantung dan konsumsi oksigen

-          Meningkatkan stroke volume dan kardiak output.

Error dalam timing

1.       Early balon inflation

Pada keadaan ini pengembangan balon terjadi sebelum dicrotic notch sehingga akan menyebabkan terjadinya penutupan katup aorta lebih awal.Sehingga akan mengakibatkan peningkatan tekanan di aorta dan akan meningkatkan afterload dan konsumsi oksigen miokard,menurunkan stroke volume dan meningkatkan PWP,resiko aorta regurgitasi.Dan pada akhirnya justru akan membahayakan pasien seperti kegagalan perfusi,miokard iskemia dan bahkan terjadinya oedema pulmonal.

2.       Late balon inflation

Pada kondisi ini pengembangan balon terjadi setelah dicrotic noth sehingga akan menghasilkan tekanan ugmentasi yang lebih rendah dan akan menurunkanperfusi diastolic augmentasi serebral,koroner dan sirkulasi sistemik.Pada kondisi ini tidak terlalu berbahaya bagi pasien hanya saja fungsi dari IABP tidak bekerja secara maksimal.

3.       Early balon deflastion

Pada keadaan ini akan berakibat waktu augnentasi diastolic sangat pendek sehingga pada akhirnya IABP tidak bekerja maksimal.

4.       Late balon deflation

Balon secara komplit atau sebagian akan inflasi  pada awal sistolik berikutnya sehingga akan mengakibatkan obtruksi pada katup aorta dan akan berakibat meningkatnya aftrload,manurunkan stroke volume.Ini merupakan kondisi yang sangat berbahaya bagi pasien karena ventrikel kiri justru menghadapi beban yang lebih besar oleh karena balon masih mengembang pada fase sistolik.

Weaning

Weaning atau panyapihan IABP dilakukan apabila pasien sudah dalam kondisi  haemodinamik yang relative stabil dengan pemberian inotropik minimal.Adapun tehnik weaning yang digunakan  bisa dengan menurunkan bantuan IABP dengan menurunkan resio assist dari 1:1 menjadi 1:2 sampai tercapai rasio assit minimum.Selain dengan tehnik ini bisa juga dilakukan weaning dengan cara menurunkan augmentasi secara bertahap sampai tercapai augmentasi minimal .Dari kedua cara ini  apabila tidak terjadi penurunan haemodinamik  dan tidak timbul keluhan dari pasien maka penghentian bantuan IABP bisa dilakukan sesuai standar pencabutan IABP.

Komplikasi IABP

Saat pemasangan

-          Diseksi aorta

-          Perforasi arteri

Pada saat terpasang IABP

-          Limb iskemia

-          Emboli sistemik atau serebral oleh karena gas,thrombus,udara

-          Trombositopenia

-          Infeksi local dan sistemik

-          Ruptur aorta

-          Perdarahan

-          Obstruksi pembuluh darah  (renal,subklavia kiri)

-          Kompartemen syndrome

Saat pencabutan kateter IABP

-          Emboli oleh plage atau thrombus kateter

-          Perdarahan

-          Infeksi

Asuhan Keperawatan

A.      Pengkajian

Pengkajian  yang dilakukan pada pasien yang terpasang IABP lebih difokuskan untuk mengetahui efektivitas dari fungsi IABP dan mencegah terjadinya komplikasi oleh karena terpasang IABP.Secara umum data yang harus dikaji adalah :

1.       Integumen

Akral pasien,warna kulit(pucat,sianosis),perfusi perifer,capillary refill

2.       Sirkulasi

Tekanan darah ( MAP 65 -75 mmHg ),PAW,CO,CVP,pulse rate,pulsasi arteri perifer (ekstrimitas kanan dan kiri).

3.       Neurologi

Kesadaran,gelisah,agitasi.

4.       Pulmonary

RR,penggunaan alat bantu pernafasan,sesak nafas,suara nafas (vesikuler,ronchi,wheezing).

5.       Renal

Produksi urin,warna urin,oligiri,unuria.

6.       EKG

Dari EKG perlu di monitor : irama,regularitas,iskemia,infark dan aritmia

7.       Thorax foto

X-ray perlu dilakukan setiap hari untuk mengetahui letak tip dari IABP,gambaran abnormal,infeksi.

8.       Laboratorium

Pemeriksaan status koagulasi ( ACT,APTT,Trombocyt ),Hb,HT,Analisa gas darah dan elektrolit.

B.      Masalah keperawatan

Masalah keperawatan yang muncul pada pasien yang terpasang IABP secara umum adalah :

1.       Resiko terjadi penurunan perfusi jaringan ekstrimitas bawah berhubungan dengan obstruksi kateter IABP,thrombosis.

2.       Penurunan Cardiak Output berhubungan dengan tidak optimal terapi IABP yang dimanifestasikan oleh MAP yang rendah serta penggunaan inotropik tinggi

3.       Gangguan sensoris berlebihan berhubungan dengan lingkungan perawatan intensif dan kebutuhan frekuensi monitoring dimanifestasikan disorientasi,cemas,susah tidur,gelisah.

4.       Resiko terjadi infeksi berhubungan terpasang cateter IABP dan alat monitor invasive yang lain.

5.       Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan terapi antikoagualan.

6.       Gangguan rasa nyaman barhubungan dengan pulsasi balon dalam aorta.

1. Resiko terjadi penrunan perfusi jaringan akstrimitas bawah berhubungan dengan obstruksi kateter IABP,thrombosis dimanifestasikan tanda dan gejala penurunan perfisi kaki.

Tujuan : meminimalkan resiko penurunan perfusi jaringan ekstrimitas bawah

Kriteria hasil : 

-          pulsasi arteri dorsalis pedis dan posterior tibia teraba dan sama kuat

-          kulit pasien teraba hangat,kering dan warna normal

-          pasien mengerti tentang posisi pinggul yang benar

Intervensi keperawatan :

-          Catat kualitas pulsasi arteri perifer sebelum insersi kateter IABP

-          Evaluasi kualitas arteri perifer,warna kulit,capillary refill dan temperatur setiap jam

-          Pertahankan dosis terapi antikoagulan sesuai standar dengan mamonitor akurasi pemberian

-          Bantu pasien untuk malakukan fleksi dan ekstensi ankle setiap satu sampai dua jam

-          Pertahankan kanulasi ektremitas pada posisi lurus dan hindari posisi fleksi panggul

-          Berikan posisi elevasi kepala 15 derajat atau lebih rendah

-          Pertahankan inflasi dan deflasi balon secara kontinyu

-          Anjurkan kepada pasien untuk memberitahuakan bila merasa nyeri dikaki

2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan tidak optimal terapi IABP yang dimanifestasikan    penurunan MAP yang rendah serta penggunaan inotropik yang tinggi.

Tujuan :

-          Mencegah penurunan kardiak output karena tidak optimalnya terapi IABP

Kriteria hasil :

-          MAP dalam batas normal ( 60 – 70 mHg )

-          Timing IABP yang tepat

-          Balon akan terisi kembali sebelum hilangnya gas yang besar

-          Penurunan dosis inotropik

Intervensi keperawatan :

-          Pastikan timing yang tepat dan evaluasi setiap jam

-          Dokumentasikan seting inflasi,deflasi ,sistolik dan end diastolic dan MAP  dengan bantuan IABP

-          Dokumentasikan level augmentasi dan evaluasi bila terjadi panurunan augmentasi

-          Pertahankan volume balon dan yakinkan diastolic augmentasi yang optimal

-          Refill balon setiap 2 sampai 4 jam atau gunakan automatic filling

-          Pertahankan sinyal EKG yang adekuat,ganti electrode bila diperlukan

-          Beritahukan dokter bila terjadi aritmia dan kolaborasikan pemberian terapi antiaritmia bila perlu

-          Pertahankan posisi 15 derajat dan hindari hip fleksi

-          Kolaborasi dengan radiologi untuk evaluasi letak IABP yang benar

3. Gangguan sensoris berlabihan berhubungan dengan lingkungan dan frekuensi monitoring di ruang intensif yang dimanifestasikan disorientasi,cemas,gelisah dan susah tidur.

Tujuan :

-          Menurunkan atau hilangnya stimulus sensoris yang berlebihan yang mengganggu istirahat pasien

Kriteria hasil :

-          Tidak ada kegaduhan yang berlebihan dilingkungan pasien

-          Pasien mampu mengatasi gangguan waktu tidur

Intervensi keperawatan :

-          Pertahankan suara volume monitor dalam suara terendah

-          Minimalkan suara keributan disekitar ruangan pasien

-          Minimalkan keributan atau suara yang berasal dari staf perawatan

-          Matikan lampu saat waktu istirahat bila memungkinkan

-          Minimalkan intervensi keperawatan yang mengganggu tidur pasien

-          Jelaskan dan beritahukan kepada pasien setiap intervensi ,prosedur yang dilakukan

-          Secara teratur orientasikan kepada pasien mengenai ruangan,waktu,tanggal dan hari

Kesimpulan

Intra aortic balon pump merupakan alat yang digunakan  untuk tindakan paliatif bukan pengobatan.Tujuan dipasang alat ini adalah untuk stabilisasi sebelum,selama dan sesudah tindakan intervensi baik bedah maupun nonbedah.Pengetahuan dan skill yang cukup merupakan suatu standar yang harus dimiliki oleh staf  yang meliputi prinsip kerja IABP  sebelum,selama dan sesudah terpasng alat ini sehingga IABP dapat berfungsi secara maksimal dan tidak terjadi komplikasi selama dan sesudah terpasang IABP.